労務相談事例集Q＆A　労災

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弊社（従業員１４名：サービス業）の従業員が、業務中に目に異物が入り、それが原因で網膜剥離となり入院・手術を受けました。労災の手続きも済まして職場復帰したのですが、１年後に再度網膜が剥がれ、再手術をすることとなりました。この場合、手術の費用は自己負担する必要があるのでしょうか？

2012年12月12日

労災保険では業務上の災害等が原因で傷病等が発生したものと認定された場合には、療養補償給付として医療費の全額が支払われます。再発の場合であっても、業務上の災害の再発と再認定された場合に限り、再び給付が受けられます。

また、その業務上の災害が原因で生じたケガ・病気のために欠勤し、賃金が得られなくなったものと認定された場合は、３日間の待機期間を経て休業補償給付が支給されます。初回にこの待機期間が完成していれば、再発時には待機期間は必要なく、休業の初日から給付が受けられます。

ただし、再発の場合であっても、休業補償給付を支給するための平均賃金の算定は、労災事故が起こった当時の平均賃金を基に計算されますので、注意が必要です。

労災

労災保険で二次健康診断が無料で受けられると聞きましたが、どのような制度なのでしょうか？

2012年10月16日

二次健康診断等給付は、職場の定期健康診断等で異常の所見が認められた場合に、脳血管・心臓の状態を把握するための検査、及び脳・心臓疾患の発症の予防を図るための特定健康指導を無料で受診することができる制度です。

二次健康診断等給付は、定期健康診断の結果において、（1）血圧検査、（2）血中脂質検査、（3）血糖検査、（4）BMIの測定、これら4つの検査すべてに異常の所見があった場合に受けることができます。ただし、労災保険制度に特別加入されている方及び既に脳血管疾患又は心臓疾患の症状を有している方は対象外となります。

定期健康診断については事業主に実施が義務付けられていますが、二次健康診断等の実施は義務づけられたものではありません。しかし、従業員の方に何らかの異常があることを知りながら通常通り仕事を行わせており、万が一従業員が倒れた場合、安全配慮義務の観点から責任を問われる危険性がありますので、定期健康診断で何らかの異常がみられた場合には、再検査や二次健康診断の受診の勧奨等をおこなうことが求められています。

労災

先日、業務上の事故で怪我をした従業員がおり、すぐに病院で受診させました。しかし、従業員は窓口で健康保険証を提示し、治療費の3割を自己負担してしまいました。本来は労災申請により自己負担無く受診できたところを、誤って健康保険扱いとした場合は、どのような手続をすれば労災に切り替えることができるのでしょうか。

2012年08月21日

状況に応じて対応方法は異なりますが、A：「療養の給付請求書（様式第5号）」もしくはB：「療養の費用請求書（様式第7号）」の何れかを作成し、申請を行うことになります。

健康保険での治療を受けた場合、病院は費用の3割を本人から徴収し、残り7割を保険者（協会けんぽや健保組合）へ請求します。受診日から期間があまり経過しておらず、病院がこの請求を保険者にまだしていない、もしくは請求しても支給決定がされていない時期であれば、通常は病院窓口で労災への切り替えが可能です。この場合は、事前に事情を説明した上で、Aの請求書を病院へ持って行き、3割分を病院から返金してもらいます。

これに対し、受診日より相当の期間（概ね3ヶ月程度）が経過してしまうと、病院と保険者間での、診療報酬にかかる事務手続きが完了してしまいます。このような状況になってからの労災申請は、少し面倒です。まずは健康保険の保険者へ連絡し、先方の指定する口座へ7割分の金額を返納します。健康保険側の費用を清算し、一旦は全額自己負担をした形に整理するのです。その上でBの請求書を労基署へ提出し、認定が下りればお金が全額戻ってきます。

このように、労災の請求を行うタイミングにより、手続が異なってきます。まずは、従業員が診断を受けた病院に連絡をし、その治療にかかる事務手続きがどの程度進んでいるかを確認することから始めると良いかと思います。

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